新一站保險網 保險學堂 保險知識匯總 保險基礎知識 明明就符合條款,保險公司卻拒賠?揭秘理賠的真正條件,原來如此

明明就符合條款,保險公司卻拒賠?揭秘理賠的真正條件,原來如此

發布日期: 2020.06.15

導讀:小新經常說這么一句話:意外險+醫療險+重疾險+壽險,這四個保險都配齊了,保障基本上就全了!

現在, 越來越多的人害怕去醫院,也越來越怕生病,所以,買保險的人越來越多了!買保險這件事,對于咱們來說不是困難的事情,只是一個購買行為,但是想要了解確實很難的,尤其是到后期理賠時,如果不了解或者一些情況下購買了不合適的保險,很容易造成糾紛和麻煩!

今天,小新就給大家說一下保險合同中最重要的一塊,也是購買中經常容易忽視,但在理賠時必須重視的,一定要清楚哦。

小新經常說這么一句話:意外險+醫療險+重疾險+壽險,這四個保險都配齊了,保障基本上就全了!下下面,小新就挨個點名說!

意外險真正的理賠條件

很多人,以為買了意外險, 就認為只要突然發生了風險,就以為意外險可以賠!

其實不是這樣的。意外險是以被保險人遭受意外傷害為給付保險金條件的一種保險,其保險事故的發生必須符合意外傷害的含義,即意外事故的發生以外來的、突然的、非本意的、非疾病的為前提條件,對于因疾病所造成的被保險人死亡或殘疾或支付醫療費用,保險人不承擔給付意外保險金責任。

舉個簡單的例子:如果你有一天,你突然滑倒了,導致的骨折,那么這個情況,便屬于意外;但如果你頭暈或不舒服導致的滑倒骨折,那么這個是因為疾病所導致的骨折,意外險并不會理賠!

以下,這個情況都不在意外險的真正理賠中:

1.中暑身故;2.妊娠意外;3.過勞猝死;4.手術意外;5.個體食物中毒;6.高原反應;7.自殺;8.疾病身故;9.自傷;10.自然死亡等。

醫療險真正的理賠條件:

醫療險的作用在于所有疾病和意外都可以進行賠償,但是既往癥不賠。所以,自身帶有的疾病,保險公司是無法賠償的。

重疾險真正的理賠條件:

1.并不是所有疾病都能確診即賠!

不是說重疾險不確診即賠,而是說并不是重疾險保障的所有重疾種類都是確診就賠的。有的重疾險保障疾病種類幾十種甚至上百種,其實確診即賠的疾病只有3種,其中包括惡性腫瘤(俗稱癌癥),其他重疾種類一般要求實施了約定手術或達到約定的某種程度才會給予賠付。

下面小新就拿保監會規定的25種疾病種類進行詳細的說明:

明明就符合條款,保險公司卻拒賠?揭秘理賠的真正條件,原來如此

點擊圖片可查看大圖:25種疾病的賠付條件

根據上圖小新對各個疾病的賠付條件的梳理,只有惡性腫瘤、嚴重Ⅲ度燒傷和多個肢體缺失這3種疾病是確診即賠的;良性腦腫瘤、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)、心臟瓣膜手術、主動脈手術這5種疾病是實施了相對應的手術才會給予賠付的,其他的17種疾病都是達到了某種條件,通常這些條件也代表了疾病的嚴重程度。因此最終重疾險其實確診就賠的重大疾病只有3種而已。

2.惡性腫瘤的不保范圍

明明就符合條款,保險公司卻拒賠?揭秘理賠的真正條件,原來如此

 

從條款中可以看出,除第6種(第6種在罹患艾滋病期間,人體的免疫系統無法正常工作,患癌的風險會大幅度暴增,所以這種情況是不會保的)之外的5種癌癥, 各個重大疾病保險提款都是不理賠的!這是保險公司的故意刁難?還是故意設置?

其實,這個規定并不是保險公司所限制的,這是保險行業統一規定的。

保險行業對重大疾病的定義是:是指病情十分嚴重或者治療費用高昂,而保險公司也是根據此進行制定的重大疾病保障疾病種類。

因此,根據此選擇和指定標準,上述5種癌癥達不到,違背了保險行業對重疾的規定,所以就被排除在外了!

在輕癥疾病保險條款中,可以看到:除了艾滋病感染導致的惡性腫瘤,在重疾中除外的幾項癌癥其實都被納入了輕癥疾病的保障范圍內。

通常,保險公司會對輕癥疾病提供20%-30%的保額賠付。所以,如果比較擔心會發生這些輕癥疾病,可購買含輕癥疾病的重大疾病保險哦。

壽險:

保障的是因意外/疾病、自然死亡甚至2年后自殺導致的身故。壽險的保障比較簡單,身故或全殘!當被保險人發生了身故/全殘,主要是對家人的一種經濟補償。

小新有話說:

我們在購買保險時,千萬要注意保障責任和免責條件。保障責任代表著你的產品的一個保障范圍和具體的賠付情況;而免責條款,則是你的產品不保什么,什么情況下不賠等,都寫的非常清楚。

所以,學會看這些,你會少吃不少虧!

對于,我們所得疾病和保險合同的疾病不清楚時,可以求助醫生,你可以和醫生說,自己買了一份保險,然后這個疾病的賠付條件是這些,自己是不是處于這種情況里。如果是的話,請醫生在寫病歷時,將這些情況,時間寫準確一些。畢竟醫生是最了解你情況的人!

這樣保險公司,審核理賠時就非常的明確,流程上也會順暢很多,也能以最快的速度拿到保險金。

今天就說到這里,還有幾句話想告訴大家:

關于健康險,尤其是重大疾病保險,大家在購買過程中會有很多問題。

比如:這款產品好不好?適不適合我?這個疾病保不保?我能不能買?有什么限制嗎?等問題。

關于身故保障,尤其是壽險,大家在購買過程中也會出現很多問題。

比如:該給誰買?不該給誰買?買多少?最高限額是多少?什么產品最適合?等問題。

大家對保險有任何問題和疑惑的地方,都可以聯系新一站保險網小新,小新立馬給予解答哦。

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